Liam Brown

La réussite du projet du Dr Madhukar Pai, lequel consiste à recourir à des acteurs jouant le rôle d’un patient pour évaluer la qualité du traitement de la tuberculose dans les cliniques et les établissements régionaux de soins de santé, démontre la valeur d’investir de manière précoce dans des idées novatrices.

La tuberculose est l’une des dix principales causes de mortalité au monde, et 95 % des décès se produisent dans les pays à revenu faible et intermédiaire. En 2015, 10,4 millions de personnes ont contracté la tuberculose et, malgré le fait que cette infection soit curable, 1,8 million de personnes en sont mortes, dont 170 000 enfants.

« La piètre qualité des soins est l’une des principales raisons pour lesquelles la tuberculose fait plus de morts que la malaria et le VIH combinés, a expliqué le Dr Pai, chaire de recherche du Canada en épidémiologie et en santé mondiale et directeur des programmes de santé mondiale à l’Université McGill. L’un des éléments clés pour éradiquer l’épidémie de tuberculose, ce qui est l’une des cibles des objectifs de développement durable, consiste à évaluer la qualité du traitement de la tuberculose et à comprendre pourquoi les patients atteints ne reçoivent pas le bon diagnostic et le traitement approprié. »

En 2013, le Dr Pai et son collaborateur, le Dr Jishnu Das, de la Banque mondiale (dont l’équipe multidisciplinaire dénommée QuTUB est représentée ci-dessous), ont proposé d’avoir recours à des patients standardisés, que l’on nomme également « patients mystères », pour évaluer la qualité du traitement de la tuberculose en Inde, un pays à l’épicentre de l’épidémie mondiale de tuberculose avec un demi-million de mortalités liées à la tuberculose chaque année.

Les patients mystères sont des acteurs formés pour présenter un cas de maladie cohérent aux prestataires de soins de santé, et ce, afin d’évaluer la qualité des soins offerts. Dans l’un des cas de tuberculose, le patient mystère se présente à la clinique et explique qu’il a une toux persistante et une fièvre continue. Si on lui pose des questions, le patient mystère fournira tous les indices (comme la perte de poids ou d’appétit) qui suggèrent la présence de la tuberculose.

Grâce à la subvention de 100 000 $ du programme Les Étoiles en santé mondiale en 2013 de la part de Grands Défis Canada, dont le financement provient du gouvernement canadien, le Dr Pai et l’équipe QuTUB ont démontré que la méthode du patient mystère pourrait être utilisée avec succès pour l’évaluation de la qualité du traitement de la tuberculose. Les prestataires de soins de santé ont découvert que les patients mystères étaient des acteurs dans seulement 5 % des interactions, soit un pourcentage qui est dans la fourchette des autres études de patients standardisés ayant été publiées.

Dans le cadre d’une étude-pilote à Delhi, 17 patients mystères ont été formés pour présenter des scénarios de cas de tuberculose cohérents à 100 prestataires de soins de santé, ce qui a permis à l’équipe du projet d’obtenir 250 interactions à analyser. L’étude, qui a été publiée dans l’édition du Lancet Infectious Diseases de novembre 2015, a démontré un taux d’adhésion faible des prestataires de soins de santé à l’égard des normes établies pour le traitement de la tuberculose, et ce, malgré un niveau de connaissances manifestement plus élevé. Pour tous les cas, seulement 21 % d’entre eux ont été correctement gérés, soit en recommandant le patient ou en réalisant un test de dépistage de la tuberculose. Dans une autre étude publiée dans le Lancet Infectious Diseases en 2016, l’équipe du Dr Pai a révélé la piètre qualité des soins offerts contre la tuberculose par les pharmaciens en Inde.

En se fondant sur les conclusions prometteuses de ces études, l’équipe QuTUB a obtenu une subvention de 1,1 million de dollars de la Fondation Bill et Melinda Gates afin de mener une vaste enquête sur la qualité du traitement de la tuberculose dans les villes de Mumbai et de Patna. Dans le cadre de cette étude, des patients standardisés ont visité plus de 1 000 prestataires de soins de santé dans les deux villes. Et ce n’est pas tout : la méthode du patient mystère atteint de tuberculose a maintenant été utilisée avec succès au Kenya et en Chine, et l’équipe QuTUB a reçu du financement supplémentaire de la Fondation Bill et Melinda Gates pour élargir l’étude en Inde (un total de 2,4 millions de dollars américains) et réaliser un travail similaire en Afrique du Sud (0,5 million de dollars américains).

Ces études menées dans trois pays ont démontré que la plupart des principaux prestataires de soins de santé n’ont pas la capacité de diagnostiquer la tuberculose, même lorsque les patients présentent le même ensemble de symptômes que ceux auxquels on peut s’attendre d’une personne atteinte de tuberculose. Pour l’ensemble des études, très peu de patients mystères ont été référés afin de passer des tests de dépistage de la tuberculose, et moins de la moitié d’entre eux ont été gérés correctement. Combinées, ces études donnent d’importants indices quant aux raisons pour lesquelles plus de 4 millions de patients atteints de la tuberculose sont « manquants » chaque année.

« L’amélioration de la qualité (AQ) en ce qui a trait à la tuberculose est possible, mais les efforts doivent être réfléchis. Cela ne suffit pas de simplement augmenter la couverture du traitement de la tuberculose, nous devons penser également à la qualité de celui-ci et nous assurer que tous les programmes ont intégré une composante d’AQ », a indiqué le Dr Pai.

« Je suis reconnaissant du soutien précurseur de Grands Défis Canada et du gouvernement du Canada. Grâce à leur investissement initial et leurs encouragements, nous avons mené la première évaluation de la qualité du traitement de la tuberculose à l’aide de la méthode du patient mystère. L’étude a joué un rôle important dans la démonstration de l’efficacité de l’approche, et a permis de convaincre des donateurs, comme la Fondation Bill et Melinda Gates, de financer la mise en œuvre de cette solution à grande échelle. »

La réussite du Dr Pai dans l’utilisation des patients mystères pour améliorer la qualité du traitement de la tuberculose est seulement l’une des 90 innovations du portefeuille du programme Les Étoiles en santé mondiale de Grands Défis Canada qui se déploient pour créer un impact réel.

En investissant tôt, ces idées novatrices et originales peuvent jouer un rôle important et catalytique en démontrant le bien-fondé d’un concept et en attirant d’autres partenaires de financement, pavant ainsi la voie pour assurer le déploiement durable de solutions.


Toutes les publications ainsi que les autres ressources sur la qualité du traitement de la tuberculose sont disponibles sur le site Web de l’équipe QuTUB : https://www.qutubproject.org

Pour en savoir plus, nous vous invitons à visionner l’allocution en plénière du Dr Pai à l’occasion de la conférence de 2017 de l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires : https://www.youtube.com/watch?v=zXLuP5IWx8w&t=5m11s